姓名 张某某 邓州市文渠乡蔡营村 性别 女 年龄 46岁
主诉:腹胀1年余, 间断上腹部疼痛1年
现病史:患者1年前进食后出现腹胀,无其他伴随症状,未治疗,半月后至辽阳中心医院行CT检查示:胆囊占位?肝门区肿大淋巴结?建议进一步检查,后至中国医科大学附属第一医院行[示:胆囊炎性改变,请结合临床给予药物治疗(具体效果不详)效果欠佳,1年前出现上腹部疼痛,无发热,无恶心、呕吐,因可耐受未系统治疗,1年来腹痛症状间断出现并逐渐加重,至邓州市中医院给予中药治疗(具体不详)效果欠佳,后至邓州市人民医院,给予药物对症治疗(具体药物不详),效果欠佳。于2020年2月28日到郑大一附院微创外科住院治疗，PET-CT:1.肝门部软组织肿块代谢活跃,与胆囊分界不清,考虑恶性病变,胆囊癌？建议结合病理:左须IV区、左锁骨上/下、上后群、腹腔及腹膜后多发脚大淋巴结代谢活跃,考虑转移。2.双侧扁桃体钙化灶;右侧扁桃体代谢活跃,考虑炎症:双颈Ⅱ区淋巴结代谢稍活跃,考虑炎性淋巴结。3.双侧腋窝淋巴结代谢略活跃,考虑炎性巴结。4.子宫内节育器:双侧髂血管旁及双侧腹股沟淋巴结代谢稍活跃,考虑炎性淋巴结。5.中央及外周骨代谢弥漫性较活跃,考虑反应性改变。患者广泛转移无法行手术治疗,请肿瘤科会诊后建议口服甲磺酸阿帕替尼。上腹部疼痛不能缓解，现为求进一步治疗,至我院就诊,门诊以“胆囊癌并广泛转移”为诊断收入院。发病来,精神可,食欲正常,睡眠正常,大小便正常,体重无明显减轻。
辅助检查:血常规：WBC：4.78×109/L RBC：3.71×1012/L HGB：112g/L PLT:191×109 /L 网织红 细胞绝对值：42.7×109/L 网织红细胞百分比：1.15% CRP：<10mg/L 腹部脏器腹膜后淋巴结彩超（邓州市人民医院2020.8.27）：1、胆囊颈部异常回声，考虑胆囊癌可能2、胆总管中下段异常回声，考虑胆管癌可能
甲胎蛋白：2.80ng/ml 肿瘤CA19-9 41.29U/ml（邓州市人民医院2020.8.27）
入院诊断：胆囊癌并广泛转移
诊疗经过：马院长根据患者病情结合中医辩证论治诊断为： 黄疸、癓瘕、痞块--怒气伤肝、忧思伤脾、湿滞困脾、气血痰湿津液互结
中医治则：疏肝利胆、开郁散结、清热化痰、健脾利湿、抗癌
方药：四磨饮子、鳖甲煎丸合参苓白术散加减
用法：上方中药每日一剂，水煎三次取汁约840ml，早中晚分三次服。
患者服中药两天即腹痛消失，症状逐天好转，两个月后症状明显改善，复查彩超，胆囊肿瘤明显缩小， 患者信心倍增，继续治疗两个月后痊愈。
